Rostislav Malý přichází v doprovodu své ženy do vaší ordinace.
Pozdraví a když se posadí na židli, rukou gestikuluje omluvu.
„Nezlobte se, musí se vydýchat,“ vysvětluje omluvně jeho žena. „Jsem ráda, že jsem ho k vám dostala, sám by nikdy nešel," dodává ještě. S návštěvou doktorů a s péčí o své zdraví to prý pan Malý příliš nepřehání.
„Prosím o vyšetření pacienta z důvodu podezření na srdeční selhání.“
čtete mezitím v žádance, se kterou pacient přichází z urgentního příjmu.
„Měl jsem virózu a od té doby mám potíže. Poslední týden nemůžu popadnout dech a mám oteklá lýtka,“ vysvětluje pacient. Nikdy podobné problémy neměl.
„Dostal něco na odvodnění a je to lepší. Námahu ale zrovna dobře nezvládá,“ dodává ještě jeho žena.
Oběma vysvětlujete, že budou potřeba další doplňující vyšetření. Mezitím doplňujete do karty tyto informace:
Anamnéza
Ze spádu odeslali stručnou dokumentaci:
- AA: negativní
- OA: diabetes mellitus 2. typu na PAD, arterialní hypertenze, neví jak dlouho se léčí
- RA: rodiče se léčili s tlakem, bratr má diabetes
- FA: amlodipin 5mg 1x denně, metformin 500mg 2x denně, furosemid 40mg přechodně na týden, již nebere, amilorid/hydrochlorothiazid 5/50mg 1x denně
- PSA: v starobním důchodu, předtím řidič
- Ab: nekuřák, alkohol příležitostně
- TK: 165/95mmHg
Vstupní vyšetření
- Při vyšetření jsou měkké otoky po kolena, dýchání čisté, šelest není zřejmý. Náplň krčních žil nezvýšená.
- TK: 160/90mmHg, hmotnost 148 kg
- Na dotaz jestli si měří tlak odpoví „Ne, proč? Doktor nikdy neříkal že by byl špatný. Léky beru stejně 10 let.”
- U lékaře 2 roky nebyl.
- Na EKG sinusový rytmus přiměřené frekvence, úzký QRS komplex, nízká voltáž v končetinových svodech, osa doleva
Rozumím, pojďme dále.
Případ tohoto virtuálního pacienta byl vytvořen na základě klinické praxe mimo EU, může proto zahrnovat praktiku EU neschválenou (např. neschválené použití schváleného léku).
Souhlasím s přehráváním případu tohoto virtuálního pacienta a prohlašuji, že z případu nebudu vyvozovat žádné důsledky pro svou vlastní ani žádnou jinou praxi.