Chronické onemocnění ledvin u 40letého pacienta
První návštěva pacienta
„Nerozumím tomu, měl jsem za to, že jsem skoro zdravý. Nekouřím, jen mám trochu vyšší tlak a užívám tablety na cukrovku, nic víc,“ říká pacient nejistě.
„Nemějte strach. Zeptám se vás teď na pár věcí a pak vám řeknu, jak budeme pokračovat dál,“ uklidňujete pacienta.
Do počítače si průběžně zapisujete základní údaje.
- RA: otec zemřel v 72 letech na mozkovou příhodu, léčil se s vysokým krevním tlakem a DM 2. typu, v posledních letech užíval inzulín.
- Matka je naživu, má hypertenzi a dochází na diabetologii. Má injekční léčbu diabetu, injekce si aplikuje jednou týdně.
- Bratr (38 let) je snad dosud zdráv.
- Dvě děti jsou dosud v pořádku.
- OA: při nástupu do zaměstnání před pěti lety zjištěna hypertenze, farmakoterapie pacientem záhy vysazena pro kašel.
- Před rokem prodělal iritaci pankreatu v.s. biliární etiologie, podrobil se ERCP a má dráždivý tračník (fekální kalprotektin v normě).
- Ví o vysokém cholesterolu, režimová opatření nezná a léky neužívá. Před pěti lety měl normální glykémii.
- V posledních letech zvýšená únavnost, nykturie 1-2x denně, bez dysurických potíží.
- Nekuřák.
- FA: telmisartan/amlodipin 80/5 mg 1x denně asi měsíc, metformin 850 mg 2x denně.
Pacientovi měříte třikrát za sebou krevní tlak. Poslední hodnotu si zapisujete do počítače – 174/84 mmHg, puls pravidelný 82/min.
Poznamenáváte si váhu: 108 kg, 194 cm. V počítači svítí červeně hodnota sérového kreatininu – 156 µmol/l, odhadovaná glomerulární filtrace je v pásmu G3a.
Pak sjedete k močovému nálezu, kde vidíte krev +++, v sedimentu pak 198 erytrocytů na mikrolitr. Albuminurie je 392 mg/g, pohybuje se tedy již v pásmu A3.
Pacient potvrzuje, že v posledních měsících někdy pozoruje zpěněnou moč.
Ve fyzikálním vyšetření jsou patrné lehké tzv. pitting otoky perimaleolárně – po zatlačení do otoku zůstává důlek.
Dále si prohlížíte následující hodnoty:
- Na+ 138 mmol/l
- K+ 4,9 mmol/l
- Ca++ 2,34 mmol/l
- Glykémie 6,8 mmol/l
- Albumin 36 g/l
- Celková bílkovina 73 g/l
- CRP 8 mg/l
- IgA 6,52 g/l
- LDL cholesterol 4,8 mmol/l
- HbA1C 66 mmol/mol
- Ferritin 96 µg/l
- 25-OH-D 32 µg/l
- Hemoglobin 132 g/l
- Leukocyty 10,2 x 109/ l
- Trombocyty 232 x 109/ l
Sonografický nález ledvin nepopisuje žádnou patologii.
Jakou diagnózu budete u pacienta zvažovat jako první?
Případ tohoto virtuálního pacienta byl vytvořen na základě klinické praxe mimo EU, může proto zahrnovat praktiku EU neschválenou (např. neschválené použití schváleného léku).
Souhlasím s přehráváním případu tohoto virtuálního pacienta a prohlašuji, že z případu nebudu vyvozovat žádné důsledky pro svou vlastní ani žádnou jinou praxi.